Heil- und Kostenplan bei der Zahnzusatzversicherung einreichen (Leistungszusage): Vorlage und Hinweise
Vor teurem Zahnersatz sollten Sie wissen, was die Zusatzversicherung zahlt. Das Schreiben reicht den Heil- und Kostenplan ein und bittet um verbindliche Zusage.
Vor teurem Zahnersatz sollten Sie wissen, was die Zusatzversicherung zahlt. Das Schreiben reicht den Heil- und Kostenplan ein und bittet um verbindliche Zusage. Alle Eingaben bleiben in Ihrem Browser, es wird nichts übertragen.
Stand: 10.10.2026 · Angaben ohne Gewähr
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Vorher Zusage einholen
Zahnzusatzversicherungen erstatten je nach Tarif einen Prozentsatz der Kosten oder stocken den Festzuschuss der Krankenkasse auf. In den ersten Jahren gelten oft Zahnstaffeln (Höchstbeträge), außerdem Wartezeiten und Ausschlüsse für bereits angeratene Behandlungen. Eine Zusage vor Beginn schafft Klarheit. Der Heil- und Kostenplan muss vorher auch von der Krankenkasse genehmigt werden.
Hinweise
- Erst den Plan von der Krankenkasse genehmigen lassen, dann zur Zusatzversicherung.
- Siehe Zahnarztrechnung prüfen, Widerspruch bei Ablehnung, Versicherungsübersicht.
Rechtslage, Fristen und Zuständigkeiten können sich ändern und hängen vom Einzelfall ab. Lassen Sie sich im Zweifel beraten, etwa bei der Verbraucherzentrale, einer Sozialberatung oder einer Anwältin. Die Vorlage ersetzt keine Beratung.
Typische Fehler: Heil- und Kostenplan bei der Zahnzusatzversicherung einreichen (Leistungszusage)
- Behandlung vor der Zusage begonnen.
- Wartezeit nicht beachtet.
- Bonusheft nicht vorgelegt.
Heil- und Kostenplan bei der Zahnzusatzversicherung einreichen (Leistungszusage) erstellen: So geht’s
- Füllen Sie das Formular oben mit Ihren Angaben aus.
- Prüfen Sie die Vorschau und ändern Sie Texte, Stil, Schriftart oder Akzentfarbe.
- Klicken Sie auf „PDF speichern / drucken“ und wählen Sie im Druckdialog „Als PDF speichern“.
- Unterschreiben Sie das Dokument, wo nötig, und versenden Sie es, zum Beispiel per E-Mail oder Post.
Muster: Heil- und Kostenplan bei der Zahnzusatzversicherung einreichen (Leistungszusage)
So sieht ein ausgefülltes Dokument aus. Mit dem Formular oben erstellen Sie Ihre eigene Version.
Lindenweg 12
79312 Emmendingen
Leistungsabteilung
Versicherungsallee 10
50667 Köln
Heil- und Kostenplan – Bitte um Leistungszusage, Versicherungsnummer ZZ-9921 4471
Sehr geehrte Damen und Herren,
für mich ist folgende zahnärztliche Behandlung geplant: Implantat regio 36 mit Krone, Knochenaufbau bei Zahnarztpraxis Dr. Muster, Freiburg, voraussichtlicher Beginn 10.11.2026.
Laut beiliegendem Heil- und Kostenplan betragen die Gesamtkosten 3.480,00 €; der Festzuschuss meiner gesetzlichen Krankenkasse beträgt 412,00 € (einschließlich Bonus, das Bonusheft ist lückenlos geführt).
Ich bitte um eine schriftliche Leistungszusage mit Angabe des Betrags, den Sie nach meinem Tarif voraussichtlich erstatten, sowie etwaiger Begrenzungen (Zahnstaffel, Höchstbeträge, Wartezeiten). Sollten Sie Positionen nicht oder nur teilweise übernehmen, bitte ich um Begründung je Position.
Da die Behandlung zeitnah beginnen soll, bitte ich um Antwort bis zum 24.10.2026.
Mit freundlichen Grüßen
Anna Beispiel
Häufige Fragen zu: Heil- und Kostenplan bei der Zahnzusatzversicherung einreichen (Leistungszusage)
Ist eine Zusage Pflicht?
Nicht immer, aber sie verhindert böse Überraschungen.
Was ist die Zahnstaffel?
Eine Begrenzung der Erstattung in den ersten Vertragsjahren.
Zählt der Bonus der Krankenkasse?
Ja, er erhöht den Festzuschuss und senkt den Eigenanteil.
Passende Vorlagen
- Zahnarztrechnung prüfen Vorlage – Zahnarztrechnung und Heil- und Kostenplan prüfen: GOZ-Ziffern, Steigerungsfaktor, Begründung, Material- und Laborkosten, Eigenanteil und Festzuschuss.
- Versicherung Leistungsablehnung Widerspruch Vorlage – Widerspruch gegen abgelehnte Versicherungsleistung mit Begründung und Frist.
- Versicherungsübersicht Vorlage – Alle Versicherungen im Überblick: Art, Gesellschaft, Nummer, Beitrag, Zahlweise, Laufzeit, Kündigungsfrist und Ansprechpartner.
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